〔별지 제14호서식〕

수도요금 감면 신청서

감면대상자

성    명

(상  호)

생년월일

(사업자등록번호)

주    소

연 락 처

전화

(     )

휴대전화

수용가번호

감면대상

및 내역

□ 재난지역  □ 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자

□ 국가보훈대상자 (국가유공자 성명:          )

□ 초․중․고등학교(학교명 :                   )

□ 장애인 중 차상위계층(장애인 성명 :          )

□ 착한가격 업소(업소명 :               )

□ 19세 미만의 3자녀 이상

관계	성명	생년월일	관계	성명	생년월일
세대주

※ 19세 미만의 자녀가 3명 이상인 경우에만 작성하세요.

□ 기타 (사유 :               )

행정정보의

공동이용

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제37조에 따라 행정정보 공동이용센터를 통한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

감면대상자                   (서명 또는 인)

「옥천군 수도 급수 조례」제36조에 따라 수도요금 감면을 위와 같이 신청합니다.

20   년    월   일

신청인                    (서명 또는 인)

(감면대상자와의 관계:               )

옥 천 군 수장 귀하

구비서류

1. 재난지역의 경우 피해사실 확인서를 첨부

2. 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 감면대상자의 해당되는

증명서를 첨부