【붙임 1】

〔접수번호:        〕

아동권리침해 도움 요청

작성자 성명		작성자 연락처
피해아동과 관계		E - mail
피해아동성명		피해아동연락처(HP)

○ 도움 요청 내용

요청구분	법률문제, 학교문제, 아동학대, 행정적 문제, 기타( )
도움요청내용 (주내용)
피해일시	20 . . .( 요일) 시간 :
피해장소
아동권리 침해내용 (상세기재요망)
특이사항 및 희망사항 기재	◦ 도움요청방법 : 전화상담, 현장방문, 기타( )
하고싶은말

【붙임 2】

개인정보 수집 • 활용 동의서

∎ 관리부서 : 옥천군 주민복지과 아동친화팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	5년
소속, 이메일, 생년월일 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 서비스 지원 등이 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까      □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년      월       일

성    명 :               (인)